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Parmi les frais de santé, les soins dentaires, d’optique ou d’audiologie tiennent une place particulière. Retour sur les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale et les bases de remboursement en vigueur.
Les frais d’optique
Les frais d’optique restent peu remboursés par la Sécurité sociale et les remboursements peuvent varier selon votre âge et/ou votre degré de correction. Une complémentaire santé se révèle donc indispensable.
Les frais d’optique pris en charge par la Sécurité sociale
Trois types de dépenses sont en partie pris en charge par la Sécurité sociale :
- les verres
- les montures :
La prise en charge des équipements d’optique (monture + verres) est soumise à une période minimale avant renouvellement : suite à un remboursement, il n’est possible d’obtenir le suivant qu’après écoulement d’un certain délai.
Ainsi pour les adultes et enfants de 16 ans ou plus, cette prise en charge sera renouvelable tous les deux ans.
Pour les moins de 16 ans, le délai est d’un an, voire six mois pour les enfants de 6 ans et moins.
En cas d’évolution de la vue du patient ou de pathologies spécifiques, des dérogations sont permises avec une prescription médicale, donnant lieu au renouvellement par l’opticien de l’équipement complet ou des verres correcteurs, selon les cas.
3. les lentilles de correction
La Sécurité sociale ne prend en charge les lentilles de contact que pour certaines affections (conformes à la Liste des Produits et Prestations Remboursables) et si elles font l’objet d’une prescription médicale.
Le remboursement dépend donc du défaut visuel (ne pouvant être corrigé par des lunettes) et non du type de lentilles. Cependant, la plupart des mutuelles proposent un forfait annuel de remboursement même quand les lentilles ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.
Pour en savoir plus sur les remboursements de la Sécurité sociale, rendez-vous sur ameli.fr
Les frais d’optique pris en charge par la complémentaire santé
Les frais d’optique étant peu remboursés par la Sécurité sociale, choisir une bonne complémentaire santé peut vite se révéler judicieux pour réduire le montant restant à votre charge. Selon la formule choisie, votre complémentaire prendra ainsi en charge tout ou partie de vos frais d’optique.
Exemple : avec la complémentaire santé Garanties Santé(2) de la Caisse d’Epargne.
Votre ophtalmologiste vous prescrit une paire de lunettes à 190 euros (monture et verres de classe B). La Sécurité sociale vous rembourse : 0,09 euro(1) = (60% x 0,15 €). La base de remboursement Sécurité sociale est de 0,05 euro pour la monture et chaque verre.
Sans Garanties Santé, il reste à votre charge : 189,91 euros(1).
Pour connaître le remboursement selon la version et la formule de Garanties Santé(2), vous pouvez consultez le tableaux de garanties, les exemples et le simulateur de remboursement.
Le panier « 100% Santé » optique
Depuis le 1er janvier 2020, avec la loi « 100% Santé » optique, les opticiens ont pour obligation de proposer une offre de montures et de verres correcteurs entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
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La monture
L’accès à des montures sans reste à charge est possible pour une sélection de monture, dites de classe A, dont le prix est inférieur ou égal à 30 euros, tarif correspondant à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.
Les autres montures, dites de classe B, ont des prix libres. -
Les verres
Les verres sont catégorisés en deux classes :
• la classe A qui constitue l’offre « 100% Santé » et exclut tout reste à charge ;
• la classe B, au sein de laquelle les prix sont libres.
Les équipements proposés en classe A répondent à tous les besoins de correction visuelle. Ce sont des équipements de qualité, tant par leur esthétique (amincissement, appairage en cas de besoin) que par leurs performances techniques (verres anti-rayures, verres anti-reflets). Pour s’assurer du respect de ce minimum qualité, les verres qui sont remboursés par la Sécurité sociale sont référencés.
Par ailleurs, la prestation de renouvellement ou d’adaptation de votre ordonnance par l’opticien est intégralement prise en charge dans le cadre de l’offre « 100% Santé ».
L’opticien devra dorénavant proposer obligatoirement et mettre en avant des lunettes « 100% Santé » respectant les normes européennes :
- au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également ;
- des verres (amincis, anti-reflets et anti-rayures) traitant l’ensemble des troubles visuels avec des prix plafonnés.
L’offre « 100 % Santé » n’a pas un caractère obligatoire. Vous avez aussi la possibilité de choisir un équipement à tarif libre ou d’opter pour un équipement « mixte », c’est-à-dire de choisir des verres de l’offre « 100 % Santé » et une monture à tarif libre, ou inversement.
Si vous optez pour des équipements hors du « 100 % Santé », les frais de monture et de verres seront pris en charge selon la formule de remboursement de votre complémentaire santé.
Les frais dentaires
Si la consultation chez le dentiste est prise en charge par la Sécurité sociale, les soins dentaires sont régis par des tarifs particuliers.
Les frais dentaires pris en charge par la Sécurité sociale
Trois types de dépenses sont en partie pris en charge par la Sécurité sociale :
- Les soins dentaires
Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.).
Ils sont pris en charge par la Sécurité sociale s’ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables et sont remboursés à 70 % sur la base de tarifs conventionnels.
2. Le traitement d’orthodontie pour les enfants
L’orthodontie pour les adultes n’est pas prise en charge.
Les traitements d’orthodontie ou traitements d’orthopédie dentofaciale (ODF) sont pris en charge par la Sécurité sociale sous réserve d’obtenir l’accord préalable de votre caisse de Sécurité sociale et d’être initiés avant le 16ème anniversaire.
3. Les prothèses dentaires
Couronne, bridge, appareil dentaire… Les prothèses dentaires sont prises en charge par la Sécurité sociale si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables. Elles sont remboursées à 70% sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel.
En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre : le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer préalablement au moyen d’un devis écrit.
La prise en charge des frais dentaires par la complémentaire santé
La base de remboursement étant souvent très inférieure aux tarifs pratiqués, le reste à charge peut être très important. Il est donc préférable d’avoir une mutuelle santé afin d’obtenir de meilleurs remboursements.
Exemple : avec la complémentaire santé Garanties Santé(2) de la Caisse d’Epargne.
Votre dentiste vous pose une prothèse dentaire céramo-métallique sur une molaire pour 540 euros.
La Sécurité sociale vous rembourse 84 euros(1)
(70% x 120€ = base de remboursement Sécurité sociale)
Sans Garanties Santé, il reste à votre charge 456 euros.
Pour connaître le remboursement selon la version et la formule de Garanties Santé(2), vous pouvez consultez le tableaux de garanties, les exemples et le simulateur de remboursement.
Le panier « 100% Santé » dentaire
Depuis le 1er janvier 2020, l’offre « 100% Santé » vous permet d’obtenir un remboursement complet de la Sécurité sociale et votre mutuelle complémentaire pour des bridges, couronnes dentaires et prothèses amovibles (dentiers).
Trois paniers de soins prothétiques ont été définis :
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Le panier « 100% Santé »
comprenant des prothèses dentaires intégralement remboursables par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, soit sans aucun reste à charge pour l’assuré.
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Un panier aux tarifs maîtrisés
comprenant des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés. Dans ce cas, il peut y avoir un reste à charge modéré pour l’assuré en fonction des conditions de remboursement prévues par son contrat d’assurance complémentaire.
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Un panier aux tarifs libres pour les autres actes
avec un reste à charge plus conséquent pour l’assuré qui devra s’informer sur les conditions de remboursement prévues par son contrat de complémentaire santé.
Les frais en audiologie
Il existe deux classes (I et II) d’appareils électroniques de surdité.
Chacune des deux classes présente des caractéristiques techniques et des équipements spécifiques. Au-delà de ces différences de matériel, la classe I regroupe les aides auditives qui composent l’offre « 100% Santé » tandis que La classe II réunit les dispositifs à prix librement fixé.
Pour obtenir des informations sur les tarifs des appareils et leur classe, adressez-vous à votre audioprothésiste.
Le panier « 100% Santé » Audio
Le panier « 100% Santé » Audio est donc composé des aides auditives de classe I.
Les équipements proposés dans ce panier sont des équipements de qualité, tant par leur esthétique (aides auditives intra-auriculaires, appareils à écouteur déporté…) que par leur performance technique ou les garanties associées (au minimum trente jours d’essai avant achat, quatre ans de garantie).
L’audioprothésiste doit systématiquement proposer au moins une offre « 100% Santé » pour chaque oreille devant être appareillée.
Depuis le 1er janvier 2021, les équipements « 100% Santé » sont garantis sans reste à charge grâce au financement de la Sécurité sociale et des complémentaires santé.
Les équipements de classe II (hors « 100% Santé »)
Si vous n’êtes pas satisfait des équipements prévus dans le panier « 100% Santé », vous pourrez choisir d’autres aides auditives.
Si les tarifs pratiqués par les audioprothésistes sont libres, la base de remboursement de la Sécurité sociale est identique à celle du panier « 100% Santé ». Et les représentants des professionnels de l’audiologie contrôleront l’évolution des prix de vente pratiqués par les audioprothésistes.
Si vous choisissez un appareil de la classe II, le remboursement de vos frais relèvera alors de la Sécurité sociale et de votre contrat de complémentaire santé. Votre reste à charge, quant à lui, dépendra du niveau de garantie de votre contrat de complémentaire santé.
La prise en charge d’un nouvel équipement est prévue tous les 4 ans (pour chaque oreille), la limite de remboursement étant fixée à 1 700 euros par oreille.
La prise en charge des frais en audiologie par la Complémentaire Santé
Le coût d’une aide auditive est très important et le remboursement de la Sécurité sociale ne permet pas de couvrir l’ensemble de la dépense engagée. C’est pour cela qu’il est fortement conseillé d’avoir une complémentaire santé afin de supprimer ou de limité le reste à charge.
Exemple : avec la complémentaire santé Garanties Santé(2) de la Caisse d’Epargne.
Votre audioprothésiste vous équipe d’une aide auditive dont le tarif est de 1 476 euros.
La Sécurité sociale vous rembourse : 240 euros(1)
(60% x 400 € = base de remboursement Sécurité sociale)
Sans Garanties Santé, il reste à votre charge : 1 236 euros.
Pour connaître le remboursement selon la version et la formule de Garanties Santé(2), vous pouvez consultez le tableaux de garanties, les exemples et le simulateur de remboursement.
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(1) Base et taux de remboursement en vigueur au 01/01/2021.
(2) Garanties Santé est un contrat de BPCE Assurances IARD, entreprise régie par le code des assurances.
Garanties Santé est un contrat de BPCE Assurances IARD, entreprise régie par le Code des assurances, distribué par votre Caisse d’Epargne.
Votre assureur : BPCE Assurances IARD, Société Anonyme au capital de 61 996 212 Euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris sous le numéro 350 663 860, entreprise régie par le Code des assurances ayant son siège social au 7 promenade Germaine Sablon, 75013 Paris
Assistance : les prestations d’assistance du contrat Garanties Santé sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES, Société Anonyme au capital de 157 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris – CS 40 000 – 79 033 Niort Cedex 9, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632.
BPCE - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 197 856 880 euros. Siège social : 7, promenade Germaine Sablon 75013 PARIS RCS Paris N° 493 455 042. – BPCE, intermédiaire en assurance inscrit à l’ORIAS sous le n° 08 045 100 (www.orias.fr).
